Kaupunginhallitus
Pöytäkirja 26.08.2024/Pykälä 258

KH 26.08.2024 § 258  

1/07.02.02.04/2024

Valmistelija hallintojohtaja-kaupunginlakimies Markus Hämäläinen

 markus.hamalainen@savonlinna.fi, 050 470 9394

Selostus Sosiaali- ja terveysministeriö on vastuuministeriönä valmistellut hallituksen esitystä laiksi terveydenhuoltolain muuttamisesta sekä siihen liittyviksi laeiksi (sairaalalaki). Lausuntopalvelun lausuntopyynnön diaarinumero on VN/31908/2023. Hallituksen esityksen lausuntokierros on ollut 21.5-1.7.2024 välisenä aikana.

 Kantelija on antanut lausuntonsa lakiesityksestä lausuntokierroksen aikana. 

 Hallituksen esityksen mukaan lain voimaan tullessa sen käytännön vaikutuksena olisi, että monierikoisalaista ympärivuorokautista päivystystä ja siten ympärivuorokautista päivystystä edellyttävää leikkaustoimintaa ei voisi jatkossa järjestää Kemissä, Savonlinnassa, eikä kolmella muulla paikkakunnalla.

 Savonlinnan kaupunginhallituksen näkemyksen mukaan lainsäätämiseen tähtäävä hallituksen esitys on vaikutusarviointia koskevilta perusteluiltaan puutteellinen ja katsoo perustelluksi kannella sosiaali- ja terveysmisteriön terveydenhuoltolain muuttamista koskevasta lainvalmistelusta valtioneuvoston oikeuskanslerille.

 Kantelija: 

 Savonlinnan kaupunginhallitus

 Kantelun kohde: 

 Sosiaali- ja terveysministeriö ja sen asianomaisen lain valmistelusta vastaavat virkamiehet

 Kantelun peruste tiivistettynä:

 Kantelija katsoo, että esityksen valmistelussa ei ole riittävästi arvioitu, eikä ilmeisen selvästi myöhemminkään tule arvioiduksi riittävästi lakiesityksessä ehdotettujen toimien vaikutuksia perusoikeuksien toteuttamiseen. Valmistelussa ei tähän asti ole noudatettu, eikä ilmeisen selvästi myöhemminkään tulla noudattamaan hyvää lainvalmistelutapaa. 

 Kantelun perusteet ja perustelut

  Kantelija katsoo, että puutteellinen lainvalmistelu ilmenee siinä, että

• Lausuntokierroksella olleen hallituksen esityksen vaikutuksenarviointi on erityisen suppea ja osin epäjohdonmukainen sekä siten virheellinen. Kantelijan edustajien ja ministeriön virkamiesten välisen yhteydenpidon perusteella on ilmeistä, että eduskunnan käsittelyyn etenevän hallituksen esityksen sisältöä ja perusteluja ei muuteta, vaikka kantelijan näkemyksen mukaan puutteet ja virheet ovat ilmeisiä. Näin siitä huolimatta, että lakiesityksellä on merkittäviä vaikutuksia alueen ihmisten perusoikeuksiin ja edellytyksiin toimia yhteiskunnan täysivaltaisina jäseninä

  Lakiesityksessä ei yleisesti ottaen juurikaan tuoda esille sairaalan palvelutason heikentämisen vaikutuksia. Yksi esimerkki tästä on lakiesityksen kohdan 4.2.4.10 vaikutukset koulutukseen. Kohdassa sivulla 140 todetaan, että sairaaloissa, joissa jatkossa ei olisi ympärivuorokautista päivystystä, raskasta leikkaustoimintaa ja siihen liittyviä toimintoja tai synnytysten hoitoa, voisivat harjoittelumahdollisuudet päättyä tai supistua, mutta ei arvioida laajemmin sitä, voiko muutoksesta seurata koko koulutusmahdollisuuden lakkautuminen paikkakunnalla.

 Kantelijan käsityksen mukaan lakiehdotus vaikeuttaa esimerkiksi juuri sairaanhoitajakoulutuksen ylläpitämistä Savonlinnassa ja saattaa johtaa tämän koulutuksen loppumiseen Savonlinnassa. Savonlinnan kampuksella sosiaali-, terveys- ja liikunta-alalla opiskelee tällä hetkellä noin 850 AMK- ja 230 YAMK-opiskelijaa.  Sairaanhoitajaopiskelijoita heistä on 218. Alueella on valtakunnan tasolla merkittävä määrä terveysalan koulutusta, joiden edellytyksenä ovat riittävät ja laadukkaat harjoittelumahdollisuudet, joiden perustana on monipuolinen ympärivuorokautinen päivystys.

 Kantelija viittaa Etelä-Savon hyvinvointialueen (Eloisa) 24.6.2024 ja Etelä-Savon maakuntaliiton 17.6.2024 antamaan lausuntoon hallituksen esitysluonnoksesta. Lausunnot ovat tämän kantelun liitteenä. Eloisa on toimittanut laajemman selvityksen ministeriölle lakiesitykseen antamansa lausunnon ohessa.

 Maakuntaliiton lausunnon johtopäätös kiteyttää hallituksen esitysluonnoksen ongelmat seuraavasti:

 ”Lakiesitykseen sisältyvä aluevaikutusten arviointi ei miltään osin tue esitystä monierikoisalaisen ympärivuorokautisen päivystyksen ja siten ympärivuorokautista päivystystä edellyttävän leikkaustoiminnan lopettamista Savonlinnassa. Lainsäädännön valmistelun tulee perustua tietoon lakiesityksen vaikutuksista. Tässä tapauksessa tämä ei toteudu, minkä vuoksi lakiesitys tulee kirjoittaa siten, ettei sillä ole vaikutuksia Savonlinnan sairaalan toimintaan.”

 Eloisan lausunto osoittaa maakuntaliiton lausunnon johtopäätöksen olevan oikea seuraavasti:

 ”Lausunnon mukaan on keskeinen vaikutuksenarviointiin vaikuttava seikka, että Etelä-Savon maakunnassa on vapaa-ajan asuntoja noin 50 000 ja kausiasukkaiden määrä on iso. Kesäaikana alueen väestö 2-3 kertaistuu. Hyvinvointialue joutuu huomioimaan tämän valmiudessa ja varautumisessa, eli esimerkiksi päivystys ja kiireellinen hoito on mitoitettava huomattavasti yli oman väestön tarpeen. Tämä puoltaa toimivan monierikoisalaisen ympärivuorokautisen päivystyksen mahdollistamista myös Savonlinnassa.

 Vaikka tarkoituksena on kustannusten nousun hillitseminen, hallituksen esitys sisältää Eloisan alueelle merkittävän riskin kustannusten noususta esimerkiksi kasvattamalla ensihoidon kustannuksia, koska kuljetukset erikoissairaanhoidon päivystykseen pitenevät. Samalla se mahdollisesti lisää investointipainetta Mikkelin keskussairaalaan tarvittavien lisätilojen peruskorjaukseen tai rakentamiseen. Eloisan osalta tämä tarkoittaa myös investointien (mm. ensihoidon kalusto, tilojen muutostyöt, koneet ja laitteet) mahdollistamista lainanottovaltuuksilla.”  

 Kantelijan näkemuksen mukaan hallituksen esitysluonnoksen perustelut ja johtopäätökset ovat ristiriitaiset. Jos lähtökohdaksi ottaa perusoikeusmyönteisen tulkinnan, perusteluista voi tehdä sen johtopäätöksen, että alueen palvelutarve ja erityispiirteet puoltavat toimivan monialaisen päivystyksen mahdollistamista myös Savonlinnassa.

 Kantelijan näkemyksen mukaan hallituksen esitysluonnoksessa on Savonlinnan sairaalan tämän hetkisen palvelutason kokonaiskustannukseksi arvioitu noin 59 miljoonaa euroa. Esitettyjen palvelujärjestelmän muutosten säästöpotentiaaliksi on arvioitu yhteensä 6 miljoonaa euroa. Ratkaisusta aiheutuva laskennallinen rahoituksen muutos on -0,7 miljoonaa euroa. Esityksen vaikutusarvioinneissa on arvioitu, että esitysten muutosten toteutuessa siirtyvien kustannusten ja laskennallisten rahoitusmuutosten jälkeen lopullinen julkisen talouden säästösumma olisi noin 5,3 miljoonaa euroa.

 Sosiaali- ja terveysministeriön esittämissä vaikutusarvioissa lisääntyneeksi ensihoidon kuljetustarpeen kustannukseksi on arvioitu 1,3 miljoonaa euroa. Tämän hetkinen kustannustaso on noin miljoona euroa per ambulanssi. Savonlinnan sairaalan lääkärit ovat arvioineet vaikutusarvion olevan merkittävästi alakanttiin. Todennäköisesti ensihoidon osalta Mikkelin ja Savonlinnan seudun todellinen lisätarve on noin 2-4 ambulanssia, joka vastaa noin 2-4 miljoonan euron lisäkustannuksia.

 Esityksen toteutuessa etäisyys yöaikaisen erikoisairaanhoidon päivystyksen ja raskaan erikoissairaanhoidon piiriin kasvaa. Muutos aiheuttaisi merkittävän riskin potilasturvallisuuteen ja on sitä paitsi nähtävästi hyvinvointialueiden perustamiseen johtaneen lainsäädännön (HE 241/2020 vp) perustavoitteiden vastainen. Tuossa lainsäädännössä yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen oli yksi keskeisistä tavoitteista.

 Maakuntaliitto arvostelee hallituksen esitysluonnoksen perusteluja niiden suppeuden ja epäselvyyden takia.

 ”Aluetaloudelliset vaikutukset on arvioinnissa sekavasti perusteltu ja esitetyt arviot ovat vaikeasti ymmärrettäviä.” (lainaus maakuntaliiton lausunnon sivulta 2)

 Maakuntaliitto kiinnittää huomioita hallituksen esityksen Savonlinnan keskussairaalaa koskevien perusteluiden epäjohdonmukaisuuteen seuraavasti:

 ”Tämäkin arvio on kielteinen suunniteltujen toimien kannalta, mutta ei silti johda kielteiseen johtopäätökseen.” (Lainaus maakuntaliiton lausunnon sivulta 4)

 Tässä kantelussa kuvattu vaikutuksenarvioinnin puutteellisuus nousee esille myös toisessa yhteydessä. Hallituksen esityksen 241/2020 jälkeen säädettiin voimaanpanolain 59 §:n muutoksena (23.3.2023/429) Lapin ja Etelä-Savon hyvinvointialueille oikeus ylläpitää alueellaan kahta ympärivuorokautisesti päivystävää yhteispäivystysyksikköä ja sen perusteella mahdollisuutta erillisrahoitukseen. Kantelijan näkemyksen mukaan tällainen vaikutuksiltaan erisuuntaan johtava lainsäätäminen ja sen äkillinen suunnanmuutos edellyttäisi syvempää perustelua myös nyt kyseessä olevan terveydenhuoltolain muutoksen perusteluissa.   

 Eloisan ja maakuntaliiton lausunnoissa on tuotu riskeinä esille useita muitakin seikkoja, joilla on merkitystä alueen asukkaille ja matkailijoille sekä keskussairaalan henkilöstölle. Jos näitä ei huomioida hallituksen esityksen perusteluissa, ei kansanedustajilla ole riskeistä riittävää tietoa.   

 Edellä kerrotun perusteella Savonlinnan kaupunginhallitus katsoo, että sosiaali- ja terveysministeriön on valmistelemassaan lakiehdotuksessa arvioitava uudelleen Savonlinnan sairaalan palvelutasoa koskevat johtopäätökset tai perusteltava esityksensä siten, että esityksen tavoitteet ja johtopäätökset vastaavat toisiaan.

 Perustuslakivaliokunta on todennut perusoikeuksien yksityiskohtaisuudesta johtuvan, että vaikutusarvioiden laadinnassa erityistä huomiota on syytä kiinnittää niihin tapauksiin, joiden kohdalla negatiiviset vaikutukset ovat suurimmillaan tapausten mahdollisesta vähäisestä lukumäärästä huolimatta (PeVL 51/2017 vp, s. 4 ja PeVL 23/2023 vp s. 5). 

 Edelleen perustuslakivaliokunta on kiinnittänyt huomiota siihen, että puheena olevan esityksen ja muiden tulevien vaikutusten yhteisvaikutus ei saa muodostua kohtuuttomaksi (PeVL 23/2023 vp, s 5). Valiokunta on myös todennut, että samaan asiakokonaisuuteen liittyvien uudistusten toteuttaminen erillisillä hallituksen esityksillä voi merkitä sitä, että valiokunta joutuu arvioimaan tiettyä esitystä puutteellisten tietojen perusteella eikä voi ottaa arvioinnissaan huomioon eri esitysten kumulatiivisia vaikutuksia (ks. PeVL 60/2014 vp). Valiokunta on myös huomauttanut, että samaan lainsäädäntökokonaisuuteen liittyvät samanaikaiset uudistukset tulisi pyrkiä kokoamaan yhteen hallituksen esitykseen tai arvioimaan tällaisten samoihin perusoikeuksiin liittyvien uudistusten vaikutuksia mahdollisimman kokonaisvaltaisesti (ks. PeVL 12/2020 vp, ks. myös PeVL 19/2016 vp). Valiokunnan mukaan kysymys on myös perustuslain 47 §:ssä tarkoitetusta eduskunnan tietojensaantioikeudesta (PeVL 30/2020 vp, s. 10).

 Oikeuskansleri on 29.1.2024 antamassaan ratkaisussaan (OKV/1772/10/2023-OKV-6, s. 3) viitannut siihen, että perustuslakivaliokunta on ratkaisussaan painottanut hyvää lainvalmistelutapaa. Ratkaisussa on arvioitu perustuslain 22 §:m osallistumisoikeuksien toteutumista, kuulemista ja vaikutustenarviointia. 

 Mainitussa ratkaisussaan oikeuskansleri on viitannut perustuslain 14 §:n toteutumisen osalta yleisemmin myös hyvän hallinnon vaatimuksiin. Hyvän hallinnon vaatimuksiin voidaan ylipäänsä katsoa kuuluvan asianmukaiset perustelut.

 Säädösvalmistelun kuulemisohjeen kohdan 1.10 mukaan

 ”Lausuntoajan päätyttyä varataan riittävä aika lausuntojen käsittelyyn ja säädöksen jatkovalmisteluun saadun palautteen pohjalta.

 Palaute kirjataan hankkeen asiakirjoihin, esimerkiksi valmistelua varten asetetun työryhmän mietintöön, kokouspöytäkirjoihin tai erilliseen muistioon, kuten lausuntotiivistelmään.

 Sidosryhmille ja kansalaisille viestitään avoimesti siitä, miten palaute on vaikuttanut säädösehdotuksen jatkovalmisteluun ja millä perustein muutoksia on tehty tai esitettyjä ehdotuksia ei voida toteuttaa.”

 Säädösvalmistelun kuulemisohjeen kohdan 1.11 mukaan 

 ”Kuulemisesta säädösvalmistelussa, saadusta palautteesta ja palautteen vaikutuksista säädösehdotukseen kirjoitetaan yhteenveto säädösehdotuksen perusteluihin. Perusteluissa myös kerrotaan, miltä osin ja miksi keskeisiä saatuja ehdotuksia ei kenties ole voitu toteuttaa.

 Lakiehdotusten valmistelussa yhteenveto kuulemisesta ja palautteesta esitetään hallituksen esityksen perusteluissa. Asetusten ja määräysten valmistelussa yhteenveto kirjoitetaan esittelymuistioon. Tarkemmat ohjeet lausuntopalautteen kirjaamisesta hallituksen esitykseen ovat Hallituksen esitysten laatimisohjeissa.”

 Hallituksen esitys kohdistuu perusoikeuksien toteuttamiseen, koska hallituksen esitysluonnoksessa kuvattu muutos heikentäisi alueen sairaalapalveluja ja niiden saavutettavuutta. Näin ollen kantelija katsoo, että lainvalmistelussa tulisi erityisesti kiinnittää huomiota lain perusteluihin ja vaikutuksenarviointiin.

 Tämän kantelun kohteena on erityisesti puutteelliset perustelut Savonlinnan keskussairaalaa koskien. Vastaavat perustelut koskevat toki myös perusteluja Kemissä sijaitsevasta keskussairaalasta. Kyse on erityisen voimakkaista negatiivisista vaikutuksista terveys- ja sairaalapalvelujen tasoon. Näin ollen lakiesityksen perusteluihin tulee edellä todetun perustuslakivaliokunnan kannan mukaan kiinnittää joka tapauksessa erityistä huomioita, vaikka asiassa muutoin katsottaisiin asian koskevan suhteellisen rajoitettua aluetta ja siten katsottaisiin, ettei kantelun kohteena olevalla asialla olisi alueellisesti laajempaa merkitystä.  

 Nyt puheena olevan lakiesityksen lisäksi sairaalapalvelujen heikennys voi johtaa sairaanhoitajakoulutuksen lakkaamiseen Savonlinnassa. Hallituksen esityksessä tulisi arvioida tämän ja varsinaisten sairaalapalveluiden muutoksen yhteisvaikutusta koko Etelä-Savon alueella. Edelleen hallituksen esityksessä ei juurikaan perustella terveydenhuoltolain muutoksen tavoitteiden suhdetta hyvinvointialuiden perustamiseen johtaneen lainsäädännön tavoitteisiin, vaikka lainsäädäntöjä voidaan pitää samaan kokonaisuuteen kuuluvina.  

 Perustuslain 14 §:n osallistumisoikeuden toteutumisen kannalta on merkitystä, että annetut lausunnot huomioidaan asianmukaisesti valmistelussa. Myös lainvalmistelua ohjaava säädösvalmistelun kuulemisohje edellyttäisi perustelujen kirjaamista siitä, miten keskeinen palaute on huomioitu lainvalmistelussa. Edellä mainituin tavoin lakiesitys heikentäisi Savonlinnan keskussairaalan vaikutusalueen ihmisten perusoikeuksia. Näin ollen niin Eloisan ja maakuntaliiton kuin myös Savonlinnan kaupungin esittämät perusteet tulisi riittävän tarkasti arvioida ja perustella eduskunnan käsitteluun etenevässä lakiesityksessä. Ministeriöstä saadun tiedon perusteella näin ei ole tapahtumassa.

 Asianmukaisella ja riittävällä vaikutuksenarvioinnilla varmistetaan myös eduskunnan tiedonsaantioikeudet.

 Edellä kerrotun perusteella Savonlinnan kaupunginhallitus katsoo, että sosiaali- ja terveysministeriön valmistelemassa lakiehdotuksessa ei ole noudatettu hyvää lainvalmistelutapaa.

 Liitteet:

-          Kantelun liite A Eloisan lausunto hallituksen lakiesitykseen

-          Kantelun liite B E-S Maakuntaliiton lausunto hallituksen lakiesitykseen

-          Kantelun liite C Savonlinnan kaupungin lausunto hallituksen lakiesitykseen

Toimivalta Kuntalaki 39 §

Esittelijä Kaupunginjohtaja Laine Janne

Päätösehdotus Kaupunginhallitus päättää tehdä selostusosasta ilmenevän kantelun valtioneuvoston oikeuskanslerille.

Käsittely Nuorisovaltuuston edustaja liittyi kokoukseen tämän asian käsittelyn aikana klo 20.06.

 Kaupunginjohtaja täydensi esitystään siten, että kaupunginhallitus valtuuttaa hallintojohtaja-kaupunginlakimiehen tekemään kanteluun keskustelun pohjalta esille tulleita muutoksia ja täydennyksiä ja yhteensovittaa kantelu Kemin kaupungin kantelun kanssa.

Päätös Kaupunginhallitus hyväksyi kaupunginjohtajan päätösehdotuksen kokouksessa tehdyllä täydennyksellä.

Toimenpiteet Hallintojohtaja-kaupunginlakimies

Tiedoksi Valtioneuvoston oikeuskansleri (kirjaamo.okv@gov.fi)